OPŠTINA ____________________
Odeljenje za ___________________

Marko Marković, kao stranka koja je podnela zahtev za ______________ pred Opštinom ___________, u smislu člana 236 Zakona o opštem upravnom postupku, podnosi:

Dana 01.07.2001. godine podneo sam zahtev Opštini ________ radi _______ i prošlo je već 3 (tri) meseca, a prvostepeno rešenje još nije doneto iako zakonski rok za njegovo donošenje iznosi 2 (dva) meseca.

Kako se, prema odredbama Zakona o opštem upravnom postupku ima smatrati da je moj zahtev odbijen, podnosim ovu žalbu sa zahtevom da drugostepeni organ donese rešenje kojim će u celini usvojiti moj zahtev upućen prvostepenom organu.

U ____________ dana ______ 2001. godine                                                             ______________________

                                                                                                                                                   STRANKA